CONSUMUL RIDICAT DE CARBOHIDRATI RAFINATI SI RISCUL CRESCUT DE MORTALITATE. (Ce spun studiile?!)

Ce greșesc majoritatea oamenilor în ceea ce privește studiile observaționale:

Ori de câte ori este publicat un studiu observațional uriaș, membrii mass-media și ai publicului reacționează previzibil. Unii își vor asuma automat o relație cauză-efect între variabilele studiate, în timp ce alții vor respinge în mod ofensat concluziile pe baza faptului că corelațiile nu implică cauzalitate.

Cu toate acestea, corelațiile pot implica cauzalitate atunci când ați exclus alte corelații și iți dai seama care eveniment îl precedă pe celălalt.

Luați fumatul: ar fi practic lipsit de etică să stabiliți o relatie care să randomizeze participanții sănătoși între un grup de fumători și un grup de nefumători pentru a vedea dacă fumatul cauzează sau nu cancer.

Cu toate acestea, suntem încrezători că da, datorită studiilor epidemiologice și mecaniciste de înaltă calitate, arată corelații foarte puternice, precum și plauzibilitatea biologică.

Acesta este motivul pentru care nu este niciodată o idee bună să respingem imediat studiile observaționale. Nu numai că pot ajuta la generarea de ipoteze, dar pot, de asemenea, să le testeze în condițiile potrivite, mai ales atunci când sunt urmate fie de studii mecaniciste, fie de studii randomizate pe termen scurt cu markeri surogat (dacă sunt etici). Cu toate acestea, pentru a produce astfel de inferențe cauzale, datele trebuie să fie puternice.

Corelațiile nu implică întotdeauna cauzalitate, dar pot face acest lucru dacă datele sunt suficient de puternice și dacă există dovezi suplimentare care să sugereze o relație de cauzalitate.

Cine și ce s-a studiat?

Un grup de cercetători a publicat o serie de lucrări despre relația dintre aportul de macronutrienți și anumite rezultate asupra sănătății.

Studiul care a provocat cea mai mare controversă a investigat asocierile dintre raportul de macronutrienți (carbohidrați, proteine ​​și grăsimi) și două rezultate: bolile cardiovasculare și mortalitatea.

Intitulat studiul Epidemiologie urbană prospectivă (EUP), a urmat un grup de 135.335 de persoane cu vârste cuprinse între 35 și 70 de ani care trăiesc în 18 țări cu venituri mici, cu venituri medii și cu venituri mari de pe cinci continente.

Grupul a fost ponderat mai mult către țările cu venituri medii și cu venituri mici – ceea ce este important, deoarece aceste zone sunt de obicei sub-studiate. Marea diversitate a grupului a făcut din acest studiu unul dintre primele de acest gen.

Folosind chestionare standardizate, autorii au colectat date demografice, precum date despre stilul de viață, starea socio-economică și istoricul sănătății și medicamentelor. Folosind un chestionar privind frecvența alimentelor, aceștia au colectat, de asemenea, date dietetice o dată la momentul inițial.

Autorii au analizat două rezultate primare (mortalitate totală și evenimente cardiovasculare majore) și patru rezultate secundare (atacuri de cord, accidente vasculare cerebrale, mortalitate prin boli cardiovasculare și mortalitate prin boli noncardiovasculare).

Au colectat aceste date urmărind diagnosticele medicilor participanților, biomarkerii anormali, spitalizările și autopsiile. Timpul mediu de urmărire al participanților a fost de 7,4 ani.

Studiul EUP este un studiu epidemiologic de grup. Timp de aproximativ șapte ani, a urmat 135.335 de persoane cu vârste cuprinse între 35 și 70 de ani care trăiesc în 18 țări cu venituri mici, cu venituri medii și cu venituri mari.

Grupul a fost ponderat în țările cu venituri medii și cu venituri mici. Scopul studiului a fost de a investiga asocierile dintre aportul de macronutrienți și două rezultate: bolile cardiovasculare și mortalitatea.

Care au fost rezultatele?

Principalele surse de carbohidrați au fost pâinea albă, orezul alb, prăjiturile, fructele, sucurile de fructe și băuturile cu zahăr – adică, în principal alimentele rafinate, sărace în nutrienți.

După ajustarea pentru zece factori de confuzie (aport de energie, activitate fizică, raportul talie-șold, fumat, diabet, vârstă, sex, educație, status socioeconomic și locație urbană sau rurală), cercetătorii au descoperit o asociere pozitivă semnificativă statistic între aportul de carbohidrați și mortalitate totală.

În general, cu cât este mai mare aportul de carbohidrați, cu atât sunt mai ridicate ratele mortalității prin toate cauzele și a mortalității prin boli non-cardiovasculare, în orice moment al timpului.

Aceste tendințe au fost găsite atât în ​​regiunile asiatice, cât și în cele non-asiatice, dar au fost semnificative doar în regiunile non-asiatice.

Cu toate acestea, nu s-au observat asocieri pozitive între aportul de carbohidrați și patru rezultate: accident vascular cerebral, atacuri de cord, boli cardiovasculare majore și mortalitatea bolilor cardiovasculare.

Aportul total de grăsimi a fost, de asemenea, împărțit în portii, iar cercetătorii au descoperit o asociere inversă semnificativă statistic între aportul de grăsime și mortalitatea totală.

Cu alte cuvinte, cu cât este mai mare aportul de grăsimi, cu atât este mai mic riscul de a muri în orice moment al timpului. Această tendință s-a menținut pentru mortalitatea prin boli necardiovasculare și pentru accidentele vasculare cerebrale, dar nu și pentru atacurile de cord, bolile cardiovasculare majore și mortalitatea prin boli cardiovasculare.

Atât în ​​regiunile asiatice, cât și în cele non-asiatice, aporturile mai mari de acizi grași mononesaturați au fost asociate invers cu mortalitatea totală, în timp ce aporturile mai mari de acizi grași polinesaturați au fost invers asociate cu mortalitatea totală numai în regiunile asiatice.

Aceste asocieri de aport de grăsimi au fost semnificative.

Autorii au evaluat, de asemenea, efectul înlocuirii glucidelor cu anumite clase de grăsimi. Înlocuirea glucidelor cu grăsimi polinesaturate a fost asociată cu un risc mai scăzut de mortalitate totală și mortalitate prin boli necardiovasculare, în timp ce înlocuirea glucidelor cu grăsimi saturate a fost asociată cu un risc mai mic de accident vascular cerebral.

După ajustarea pentru mai multe covariabile, autorii au descoperit o asociere clară între aportul de carbohidrați și două rezultate (mortalitatea totală și mortalitatea prin boli necardiovasculare), dar nu între aportul de carbohidrați și alte patru rezultate (accident vascular cerebral, atacuri de cord, boli cardiovasculare majore și mortalitatea prin boli cardiovasculare) . aportul total de grăsimi a fost invers asociat cu mortalitatea totală, mortalitatea prin boli necardiovasculare și accidentele vasculare cerebrale, dar nu cu atacurile de cord, bolile cardiovasculare majore și mortalitatea prin boli cardiovasculare.

Ce ne spune cu adevărat acest studiu?

Aceste rezultate par destul de înfricoșătoare la început – risc crescut de deces cu aporturi mai mari de carbohidrați?

Nu sună prea bine. Dar este important să rețineți câteva dintre limitările studiului înainte de a trage concluzii.

După ajustarea pentru mulți factori de confuzie în modelele lor, cercetătorii au descoperit o asociere pozitivă clară între aportul mai mare de carbohidrați și, în orice moment al timpului, atât riscul total de mortalitate, cât și riscul bolilor necardiovasculare.

Variabilele sunt ceva de care trebuie să țineți cont întotdeauna, chiar și atunci când se fac corecții, deoarece mai multe variabile nemăsurate sau necunoscute pot afecta rezultatele.

Cel mai bun mod de a face față variabilelor este prin randomizare, permițând deducerea unei relații cauză-efect. Nu puteți face acest lucru în studii observaționale, cum ar fi studiul EUP, dar puteți explica oarecum factorii de confuzie făcând ajustări. Cu toate acestea, această metodă are dezavantajele sale: nu vă puteți ajusta pentru confuzii necunoscuți; supraadaptarea poate produce uneori efecte confuzive; și cu cât efectuați mai multe analize, cu atât aveți mai multe șanse să obțineți un fals pozitiv. Deci, este posibil ca unele dintre rezultate să fie deficiențe statistice după ajustare.

Cu toate acestea, nu s-a găsit nicio asociere pozitivă între aporturi mai mari de carbohidrați și fie accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic, boli cardiovasculare majore sau mortalitate prin boli cardiovasculare – ceea ce este important, deoarece rezultate precum acestea sunt mult mai specifice decât riscul total de mortalitate sau riscul bolii necardiovasculare.

Prin urmare, trebuie să luăm în considerare două posibilități:

În primul rând, este posibil să nu existe într-adevăr o relație doză-răspuns, deci nu există o relație de cauzalitate între aportul de carbohidrați și oricare dintre aceste rezultate specifice, deoarece doza-răspuns este de obicei un semn distinctiv al cauzalității.

În al doilea rând, este posibil să existe o relație doză-răspuns, dar una de dimensiunea redusă a eșantionului a făcut dificilă detectarea, deoarece mult mai puțini oameni au experimentat aceste rezultate decât oamenii au murit (mortalitatea totală și mortalitatea bolii necardiovasculare).

Cu toate acestea, au existat asociații clare între aportul de carbohidrați și atât mortalitatea totală, cât și riscul de boli necardiovasculare.

Există unele merite pentru aceste asociații? Pot fi.

Sau poate aceste rezultate au o altă cauză. Multe dintre țările incluse în analize au consumat majoritatea carbohidraților lor din alimente foarte rafinate, sărace în substanțe nutritive.

De exemplu, în Bangladesh, majoritatea oamenilor își consumă majoritatea caloriilor din orez alb. Starea nutrițională slabă ar putea contribui la mortalitate, împreună cu lipsa accesului la anumite resurse.

Chiar dacă autorii au folosit patru date diferite (educație, bogăția gospodăriei, venitul gospodăriei și nivelul veniturilor din țară) pentru a-și ajusta modelele în funcție de statutul socio-economic (SSE), variabilele lor globale nu au captat toate riscurile de mortalitate crescută care de obicei mergeți împreună cu SSE – ceea ce recunosc în ziar.

Dar ce zici de grăsime?

Acest studiu sugerează că grăsimea este protectoare? Spre deosebire de carbohidrați, grăsimile nu au fost aglomerate de către autori, care au constatat că înlocuirea unei cantități mici de carbohidrați cu grăsimi polinesaturate reduce riscul mortalității totale și a mortalității prin boli necardiovasculare.

Sursele tipice ale acestor grăsimi includ pește, nuci și uleiuri vegetale. Aceste alimente sunt mult mai bogate în nutrienți decât sursele rafinate de carbohidrați. De asemenea, sunt mult mai puțin disponibile în zonele sărace. Ceea ce ridică întrebarea:

Este protector un aport mai mare de grăsimi polinesaturate? Sau este pur și simplu asociat cu o stare nutrițională mai bună și / sau cu markeri nemăsurați ai SSE?

Analizele efectuate de autorii acestui studiu fac, de asemenea, un pic dificil să se tragă concluzii puternice la nivel individual sau național: datele din 18 țări au fost combinate pentru a produce aceste rezultate, iar o dimensiune atât de vastă a eșantionului este dublă.

Pe de o parte, facilitează detectarea efectelor reale, iar populația variată permite generalizări. Pe de altă parte, prin combinarea datelor de la oameni care trăiesc stiluri de viață foarte diferite, au acces la diferite seturi de resurse și variază în ceea ce privește caracteristicile genetice, cercetătorii au făcut mai dificil să se determine dacă aceste rezultate generale se aplică unor subpopulații specifice.

Cu alte cuvinte, orice concluzii extrase din analizele lor vor rezista mai bine pentru populația mondială generală decât pentru o anumită populație sau un individ.

Acum, trebuie să ne amintim că toate acestea sunt speculații bazate pe limitările acestui studiu și ale cercetării epidemiologice în general.

O mulțime de alți factori potențiali ar putea contribui la tendințele pe care le vedem în date, dar totuși, datele arată o asociere între aportul ridicat de carbohidrați și atât mortalitatea totală, cât și mortalitatea necardiovasculară.

Și este de fapt destul de impresionant faptul că tendințele rămân după ajustarea pentru atâtea covariabile. Deci, deși dimensiunile efectelor din acest studiu nu sunt de aceeași magnitudine ca și cele din studiile epidemiologice care ajută la deducerea relațiilor cauzale, acestea sunt încă demne de remarcat.

Rezultatele studiului sunt limitate chiar de proiectarea studiului. Rezultatele pot fi afectate de confundanți nedeclarate, cum ar fi markerii nemăsurați ai statutului socioeconomic.

Cu alte cuvinte, starea nutrițională slabă și lipsa accesului la resursele medicale pot explica ratele ridicate de mortalitate. Cu toate acestea, rezultatele acestui studiu nu ar trebui să fie ignorate direct: în ciuda multor ajustări, asocierile dintre aportul de carbohidrați și mortalitate au rămas, ceea ce le face demne de remarcat. Este posibil ca acestea să nu fie atât de utile pentru medicina personalizată, cât și pentru politica globală.

Imaginea de ansamblu:

În ciuda limitărilor metodologice ale acestui studiu, rezultatele sale merită urmărite. Mulți factori posibili ar putea fi examinați.

Starea nutrițională slabă ar putea fi un motiv pentru care aportul ridicat de carbohidrați a fost asociat cu mortalitatea și, din moment ce studiul EUP a colectat probe de sânge pentru o hârtie separată, acestea ar merita examinate pentru deficiențe de micronutrienți.

Așa cum am menționat anterior, efectuarea unui studiu controlat randomizat de această scară sau lungime ar fi destul de dificilă. Cu toate acestea, un studiu randomizat pe termen scurt, bine conceput, alimentat statistic, cu markeri surogat, ar putea corobora rezultatele acestui studiu epidemiologic.

Autorii au susținut că rezultatele studiului lor nu susțin orientările dietetice actuale ale Organizației Mondiale a Sănătății, care limitează aportul total de grăsimi la 30% și aportul de grăsimi saturate la 10%.

Rezultatele acestui studiu special sunt suficient de puternice pentru a reforma liniile directoare dietetice, așa cum au sugerat autorii? Probabil nu de la sine.

Cu toate acestea, ele se adaugă la o mulțime de studii publicate în ultimele decenii care sugerează că grăsimile saturate nu pot fi la fel de dăunătoare pe cât se credea inițial și că carbohidrații rafinați nu sunt sănătoși din mai multe motive.

Deci, între studiul EUP și alte dovezi emergente,consumul ridicat de grăsimi si scazut de carbohidrați poate fi ceva demn de luat în considerare atunci când actualizați ghidurile dietetice.

Rezultatele acestui studiu merită urmărite. Acestea ar putea fi coroborate prin studii randomizate controlate sau prin examinarea diferiților factori, cum ar fi deficiențele de micronutrienți.

De la sine, este posibil să nu fie suficient de puternici pentru a reforma orientările dietetice prevalente, dar, combinate cu alte dovezi, pot contribui la viitoarele orientări, crescand consumul de grasimi si scazand consumul de glucide.